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入居一時金 |
2,000,000円
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月額利用料 |
家賃 |
50,000円 |
| 管理費 (税込) |
61,950円 |
| 食費 (税込) |
52,500円
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合 計 |
164,450円
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ご入居時の費用 |
入居一時金 ＋ 敷金 ＋ 月額利用料（入居月及びその翌月分） |
| ご入居後の費用 |
月額利用料 ＋ 介護保険自己負担分 ＋ 実費 |
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入居一時金 |
なし
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月額利用料 |
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1年目 |
2年目以降 |
| 家賃 |
133,550円 |
71,550円 |
| 管理費 (税込) |
61,950円 |
61,950円 |
| 食費 (税込) |
52,500円
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52,500円
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合 計 |
248,000円
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186,000円
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ご入居時の費用 |
敷金 ＋ 月額利用料（入居月及びその翌月分） |
| ご入居後の費用 |
月額利用料 ＋ 介護保険自己負担分 ＋ 実費 |
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入居一時金 |
居住の権利形態／利用権方式
償却期間5年。ご入居時に100万円を償却、2年目以降は月割りにて償却いたします。5年償却後の新たな入居一時金のお支払いはございません。
また、月払いプランにおいては、入居一時金は不要です。 |
敷金 |
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入居時にお預かりいたします。
月額利用料が遅延もしくは不足時に充当させていただきます。
また、施設内において、汚損・破損（経年劣化を除く）等があった場合の修繕費に充当します。
退去時に精算の上ご返金いたします。 |
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月
額
利
用
料 |
家賃 |
家賃は居室賃料からなります。 |
| 管理費 |
管理費は建物及び付帯設備の利用及び維持管理費用、運営懇談会の運営費用、健康管理費用、人件費、備品消耗品費等、水道光熱費(持込電化製品は別途費用発生)。
入居者様個人の医療費等は含まれておりません。 |
| 食費 |
食費は食材費、調理費、人件費、事務費、備品消耗品費等からなります。 |
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| 【介護費用】 |
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| （介護保険自己負担分） ※30日の月の場合 |
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要支援１ |
6,681円 |
要支援２ |
14,844円 |
要介護１ |
18,281円 |
要介護２ |
20,430円 |
要介護３ |
22,578円 |
要介護４ |
24,696円 |
要介護５ |
26,875円 |
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介護保険制度の要介護認定に従って公的介護保険報酬の１割を負担していただきます。
※要介護度1〜5には夜間看護体制加算されています。
※要支援1〜要介護度5には医療機関連携加算および個別機能訓練加算されています。
※介護保険給付額は、法改正により改定される場合があります。 |
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| 【実費】 |
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オムツ代 |
実費 |
必要な場合のみ。 |
| 居室内テレビ利用料 |
3,000円(税込) |
希望者のみ。電気代を含みます。 |
| 持込電化製品 |
1,000円(税込)
／月額 |
消費電力がある程度以上のものについて
1台につき。
【例】電気毛布、電気カーペット
【例外】電気カミソリの充電等 |
| 理美容 |
実費 |
希望者のみ。 |
病院への
付き添い |
通院 |
提携医療機関 |
1回1時間までは無償。
1時間を超えた場合は500円(税込)／30分 |
| 提携医療機関以外 |
500円(税込)／30分 |
| 入退院 |
提携医療機関 |
1回1時間までは無償。
1時間を超えた場合は500円(税込)／30分 |
| 提携医療機関以外 |
500円(税込)／30分 |
| 電話 |
施設内にはコイン式の電話を設置してあります。居室内に電話を引く場合は、直接電話会社へご依頼いただき、費用については自己負担になります。 |
| ※下着、靴下、パジャマ等の普段着で水洗いのできるものの洗濯は管理費に含みます |
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| 【その他】 |
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| ◎体験入居 |
1泊10,000円（3食付）（税込） |
| ◎ゲストルーム使用料 |
1泊5,000円（2食付）（税込）／人 |
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| 【ご契約について】 |
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| 入居条件について |
●要支援・要介護認定を受け、おおむね65歳以上で
日常生活で介護が必要な方
●常時医療機関で治療をする必要の無い方
(通院されている方は程度により入居可能です。)
●結核・疥癬など伝染する疾患のない方
●健康保険に加入されている方
●自傷や他害の恐れのない方
●介護の状態等により居室を移動していただく場合があります。その場合利用権は移動先の居室にて継承され、追加費用の徴収はいたしません。 |
| 身元引受人について |
ご契約に当たっては、身元引受人がお二人必要になります。身元引受人は契約上の債務について連帯して責を負うものとします。 |
| ご契約者について |
ご契約者は、入居者様とします。
※ご入居者様ご本人が契約能力を欠いているときは
その代理人とします。 |
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| 【ご用意して頂く書類等】 |
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| ＿ |
入居ご本人様 |
身元引受人様(2名) |
備考 |
| 予約申込時 |
予約申込書
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健康診断書
（要医療機関印） |
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ご契約時 |
認印 |
認印 |
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実印
※お持ちでない方は
ご相談下さい。 |
実印 |
月額利用料等のお支払について自動引き落としをご希望の方は、申込書を作成しますので、金融機関(銀行・郵便局等)の「届出印」と「通帳」をご持参下さい。 |
印鑑証明書 |
印鑑証明書 |
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住民票 |
住民票 |
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戸籍謄本 |
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収入を証する書類
（
年金等） |
収入を証する書類 |
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診療情報提供書 |
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看護サマリー |
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福祉施設または病院に入院している方等 |
入居時 |
健康保険被保険者証
または
後期高齢者医療被保険者証 |
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※原本を
お預かり
いたします。 |
介護保険被保険者証
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その他身障者手帳等 |
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