目白の有料老人ホームをお探しならグレースメイト目白

目白／お問合せ・資料請求（ご本人・ご家族向け）

東京都豊島区南長崎1-19-12
TEL.03-5983-7700
FAX.03-5983-7701

ご入力後、ページ下部にある「確認画面へ」ボタンを押してください。　　　※印は、必須項目です。

※　ご希望

お問い合わせ　資料請求　　　両方でも可です。

資料送付時の封筒は

施設名入り封筒でOK　施設名なし封筒を希望

お問い合わせがある方は
こちらにご入力ください

お申込者様

※　お申込者様の氏名

ふりがな

※　住所

※　電話番号

FAX番号

携帯電話番号

※　Eメールアドレス

ご入居者様

※　ご入居者様の氏名

ふりがな

年齢

　歳

性別

男性女性

介護認定結果

お申込者様との続柄

見学をご希望であれば
ご希望日時などをご入力ください

月　日　時頃

アンケート

当施設をどこで
お知りになりましたか？

新聞　メールマガジン　ホームページ　ご紹介
その他……

上記で「ご紹介」を
選んだ方へ。
どなたから当施設をご紹介いただきましたか？

友人・知人担当ケアマネージャー
担当ヘルパー　役所
福祉施設 …… 施設名

介護付有料老人ホーム　グレースメイト目白　　〒171-0052　東京都豊島区南長崎1丁目19番12号　TEL03-5983-7700